post-hepatischen Ikterus

Was ist ein post-hepatischer Ikterus?

Bei einem post-hepatischen Ikterus kann das bereits konjugierte in der Galle gelöste Bilirubin aufgrund eines Hindernis in den Gallenwegen nicht in den Darm gelangen

Welche Symptome findet man beim posthepatischen Ikterus?

Es sind die Symptome der Cholestase (Also der Gallen-Stauung)

Was bedeutet der Begriff Cholestase?

Unter Cholestase versteht man eine Störung des Gallen-Abflusses. Dabei kommt es zum Rückstau gallepflichtiger Substanzen ins Blut. (D.h. Substanzen, die über die Gallenwege ausgeschieden werden müssen, findet man vermehrt im Blut)

Typisch für die Cholestase bei post-hepatischen Ikterus sind:

Juckreiz  (infolge Erhöhung der Gallensäuren)

heller Stuhl 

dunkelbrauner Urin (Bier brauner Urin mit Schüttelschaum)

Eine gleichartige Färbung an Stuhl und Urin kann man auch beim intra-hepatischen Ikterus finden. Beim post-hepatischen Ikterus sind diese Symptome jedoch besonders stark ausgebildet.

Wie kommt der post-hepatische Ikterus zustande?

Der posthepatische Ikterus ist eine Verlegung der Gallenwege.

In der großen Mehrzahl der Fälle ist das ein Stein im Gallengang, der beispielsweise an der Mündungsstelle des Gallenganges, der Papilla vateri, den Gallenfluss aus der Leber blockiert.

"Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436. -

Bitte betrachten Sie in der Abb. oben den Fluss der Galle aus der Leber:

Die Gallenblase ist nur ein Vorratsbehälter für die Galle. Werden die zum Zwölffingerdarm (Duodenum) ziehenden Gallegänge durch einen Stein oder Tumor blockiert, so staut sich die Galle in die Leber zurück.

Unbedingt in Erwägung zu ziehen ist beim posthepatischen Ikterus auch ein Karzinom des Pankreas-kopfes oder eines Gallengangs-Karzinoms. Auch durch diesen Tumore können die Papilla vateri verlegen.

In einer Krankengeschichte mit unbestimmten epigastrischen Schmerz, Gewichtsverlust und Ikterus unbedingt an einen Tumor des Pankreas-Kopfes und oder der Gallenwege denken!

Welche Folge hat der Verschluss der Gallenwege

Es gelangt keine Galle mehr ins Duodenum! Dies führt zunächst einmal zu einer Störung des Fettstoffwechsels.

Wir erinnern uns:

Die Galle war zur Emulgierung der Fette notwendig. Aber da kein Bilirubin mehr in den Darm gelangt, fehlt auch das Umbauprodukt, das Sterkobilinogen, und damit färbt sich der Stuhl nicht mehr dunkelbraun, sondern zeigt eine cremig helle Farbe.

Beim Urin ist es ganz ähnlich. Es kann das Bilirubin nicht mehr über die Galle abfließen. Es gelangt ins Blut. Es wird über die Niere ausgeschieden.

Da das konjugierte oder direkte Bilirubin wasserlöslich ist, wird es über die Niere ausgeschieden und es entsteht der bierbraune Urin.

Wir finden beim posthepatischen Ikterus eine deutlich Erhöhung besonders des direkten Bilirubins.

Wie kann man im Labor den prä-hepatischen von intra-hepatischen Ikterus unterscheiden?span>

Die Strategie bei der Unterscheidung einzelner Ikterus-Formen ist zunächst die Differenzierung zwischen der prä-hepatischen Form (Hämolyse) und der Cholestase.

Klinisch spricht für die Cholestase:

heller Stuhl, dunkler Urin und Juckreiz (Juckreiz infolge von Gallensäuren im Blut)

Für die Hämolyse spricht:

Anämie, erhöhte Zahl der Retikulozyten, normaler Stuhl und Urin

Ganz entscheidend für die Differenzierung:

Ist vorwiegend das indirekte Bilirubin (nicht an Glukuron-Säure konjugierte) Bilirubin erhöht, so spricht dies für eine Hämolyse (prä-hepatischer Ikterus).

Ist vorwiegend das direkte  Bilirubin (an Glukuron-Säure konjugierte) im Plasma erhöht, so spricht dies für eine Cholestase,

Im 2. Schritt erfolgt dann die Differenzierung der Cholestase in intra-hepatisch und extra-hepatisch.

Für einen Verschluss der Gallen-Wege sprechen komplette Entfärbung des Stuhls und sehr dunkler Urin. Der Anstieg der Transaminasen ist beim Verschluss der Gallenwege moderat. Bei einer Hepatitis sind die Transaminasen meist stärker erhöht.

Weitere Differenzierungen sind durch die Hepatitis-Serologie möglich!  Ein Nachweis von Gallensteinen ist im Sonogramm möglich. Ein maligner Tumor wir im Computer-Tomogramm gefunden.

Die Abb. links zeigt eine Untersuchung (ERCP), die beim post-hepatischen Ikterus verpflichtend ist. Beim der ERCP wird mittels Gastroskopie eine Sonde durch die Papilla vateri geführt. Das Kontrastmittel zeigt die intra- und extra-hepatischen Gallengänge.