Milzruptur: Prüfungsfragen für Heilberufe

Die Milzruptur ist sehr häufig Gegenstand von mündlichen aber auch schriftlichen Prüfungen. Dies verwundert auch nicht weiter, dnn nur raschen Erkennen und zielgerichtetes Handeln verhindert bei diesem Notfall den tödlichen Ausgang

Wenn Sie die Fragen zur Milzruptur im Prüfungs-Modus beantworten wollen, so können Sie durch Anklicken der unten stehenden Schaltfläche zunächst alle Antworten verbergen:

Milzrupturen (Verletzungen der Milz) entstehen am häufigsten durch ein stumpfes Bauchtrauma. (Zum Beispiel Sturz auf den Fahrradlenker, auf eine Leitplanke....Schlägerei).

Können Sie begründen, warum besonders dann mit einer Milzruptur zu rechnen ist, wenn das stumpfe Bauchtrauma den linken Oberbauch betraf?

Prinzipiell kann eine Milzruptur bei jedem stumpfen Bauchtrauma auftreten. Besonders ist jedoch dann mit einer Milzruptur zu rechnen, wenn die stumpfe Verletzungen den linken Oberbauch oder den linken unteren Rippenbogen betraf.

Dies erklärt sich aus der anatomischen Lage der Milz. Die Milz liegt im linken Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell etwa in Höhe der 9. bis 11. Rippe. (Dabei variiert die Lage der Milz je nach Atmung etwas!)

Verinnerlichen Sie in der obigen Abb. nochmals die genaue Lage der Milz im linken Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell.

Erklären Sie, warum die Symptomatik einer Milzruptur sehr stark schwanken kann.
So verspüren manche Patienten anfänglich nach einer Milzruptur lediglich Beschwerden im linken Oberbauch während andere sehr rasch Schocksymptomen mit Blutdruckabfall, Tachykardie und Kaltschweißigkeit bei hypovolämischen Schock zeigen.

Die Ausdehnung der Schädigung in der Milz kann sehr unterschiedlich sein. So gibt es Milzrupturen, die sehr oberflächlich in der Milz gelegen sind und die aufgrund der dem Körper eigenen Fähigkeit zur Blutstillung, nicht zu größeren Blutverlust führen. Bei intakter Milzkapsel kann die Blutung auch durch die Kapsel kompremiert werden.
Hingegen führen größere Rupturen der Milz, zu beträchtlichen Blutungen in die Bauchhöhle. Bei einer solchen größeren Blutung kommt es sehr rasch zu einem Volumenmangel und zur Ausbildung eines hypovolämischen Schocks.

Sie untersuchen einen Patienten, der berichtet, dass er vor 3 Stunden mit dem Zweirad einen Sturz gegen eine Leitplanke durchgemacht habe. Welchen Befund sollten Sie dabei im Bereich des Abdomens besonders genau kontrollieren?

Häufig ist ein 1. Hinweis auf eine traumatische Milzruptur ein lokales Hämatom im Bereich des Abdomens, speziell im Bereich des linken Oberbauchs.
Ereignete sich die Prellung im Bereich des linken unteren Rippenbogens, so können eventuell hochdruckempfindlich Rippen oder gar Stufen in einer einzelnen Rippe als Folge der Rippenfraktur getastet werden.
Im Falle einer Milzruptur kommt es durch die Reizung des Bauchfells (Peritoneum) infolge der Blutung, auch zu einer reflektorischen lokalen Anspannung der Bauchdecke. Dabei sind die lokalen Beschwerden im linken Oberbauch auch oft abhängig von der Atemtiefe.

Können Sie erklären, warum bei einer Milzruptur der Schmerz im linken Oberbauch abhängig von der Atmung ist?

• Wie bereits oben nochmals wiederholt, liegt die Milz unmittelbar unter dem Zwerchfell. Bei der Einatmung wandert das Zwerchfell nach kaudal (nach unten).

• Durch die Verschiebung des Zwerchfells wird auch die verletzte Milz etwas verschoben und schmerzt vermehrt.  

Bei Verdacht auf eine Milzruptur sollten Sie auch immer das Zeichen nach Kehr prüfen.

Was versteht man unter dem Zeichen nach Kehr?

Man spricht von einem positiven Kehr-Zeichen, wenn der Patient in der linken Schulter Schmerzen angibt und die Haut über der linken Schulter berührungsempfindlich ist.

Können Sie aufgrund der Anatomie ableiten, warum bei einer Milzruptur Schmerzen in der linken Schulterregion und eine gesteigerte Berührungsempfindlichkeit in diesem Bereich vorliegt?

Die linke Schulter ist das der Milz zugehörige Dermatom. Dermatome sind Hautbereiche, die von sensiblen Fasern aus Spinalnerven versorgt werden. Dermatome (also bestimmte Hautbereiche) können schmerzen, wenn bestimmte innerer Organe erkranken.
Dabei sind den einzelnen Bereichen im Brustkorb oder im Abdomen jeweils spezielle Dermatome (Hautbereiche) zugeordnet.

Über die Nervenbahnen innerer Organe, kann fehlerhaft ein Schmerz übertragen werden, der zu Schmerzen und Missempfindungen in einem bestimmten Hautareal (Dermatom) führt.
Die Kenntnis einzelner Dermatome und deren Verbindung zu inneren Organen, lässt somit einen Rückschluss auf einen Organbefund an ganz anderer Stelle zu. Das Zeichen nach Kehr ist somit nicht nur wichtig als diagnostischer Hinweis auf eine eventuell vorliegende Milzruptur, sondern auch ein gutes Beispiel für ein Dermatom!

Im Zusammenhang mit einer möglicherweise vorliegenden Milzruptur sollte man auch stets das Zeichen nach Saegesser prüfen. Wie prüfen Sie das Saegesser-Zeichen?

Beim Saegesser-Zeichen wird durch den Untersucher auf eine Region am linken unteren Hals ein Druck ausgelöst. Das Saegesser-Zeichen ist positiv, wenn am linken Hals, genau gesagt am Rand des linken Musculus sternocleidomastoideus – ca. 3 cm über dem Schlüsselbein – ein Druckschmerz ausgelöst werden kann.
Diese Region wird auch als Milzpunkt bezeichnet.

Welcher wichtige Nerv, der auch das Zwerchfells innerviert, verläuft (in der Tiefe) am seitlichen Hals unter dem so genannten Milzpunkt?

Es ist der Nervus phrenicus, der tief im seitlichen Bereich des Halses verläuft und der auch das Zwerchfell innerviert.

(Das Saegesser-Zeichen erklärt sich durch eine Reizung des Zwerchfells bei Blutungen aus der Milz. Diese Reizungen werden über den Nervus phrenicus in Richtung seitlicher Halsregion fortgeleitet).

Sie haben oben gelernt, dass eine Milzruptur meist Folge eines stumpfen Bauchtraumas ist.

Nennen Sie zwei häufige Infektionskrankheiten, bei denen auch bereits leichte Bauchtrauma oder gar nur sportliche Anstrengungen genügen können, um zu einer Milzruptur zu führen!

Infektiöse Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber)
Malaria.

Wie kann in der Klinik der Verdacht auf eine Milzruptur sicher nachgewiesen werden?

Eine Milzruptur kann im Ultraschall sehr gut erkannt werden.
Bei kreislaufstabilem Patienten ist auch eine Computertomographie des Abdomens zum Nachweis einer Milzruptur sinnvoll.

Sie betreuen einen Notfallpatienten, der ihnen berichtet, dass er vor 3 Wochen einen Faustschlag in den Bauch bekommen habe. Sie stellen bei der Untersuchung eine lokale Abwehrspannung im linken Oberbauch und beginnende Schocksymptome (Tachykardie, Tachypnoe, Kaltschweißigkeit, pathologischer Schockindex) fest. Auch das Zeichen nach Kehr ist positiv.

Müssen Sie in dieser Situation – bei einem 3 Wochen zurückliegenden Unfall – die Möglichkeit einer Milzruptur ernsthaft in Betracht ziehen?

Ja! Die Milzruptur kann als einzeitige Milzruptur oder auch als zweizeitige Milzruptur auftreten. Bei der einzeitige Milzruptur kommt es unmittelbar nach dem stumpfen Bauchtrauma zu einer akuten Blutung in die Bauchhöhle.

Bei der zweizeitigen Milzruptur zerreißt Gewebe in der Milz. Die die Milz umgebende Kapsel (Milzkapsel) bleibt jedoch zunächst intakt.
Es entwickelt sich unter der intakten Milzkapsel ein Bluterguss. Kommt es nun – zum Beispiel bei einer banalen körperlichen Belastung – zum Einreißen der Milzkapsel, so entstehen (nur verspätet) die gleichen Symptome wie bei einer einzeitige Milzruptur.

Zur Therapie der Milzruptur kann es notwendig werden, die Milz zu entfernen.

Wie wird ein solcher operativer Eingriff (Milzentfernung) in der Medizin genannt? 

Die Milzentfernung bezeichnet man als Splenektomie.

Welche Erste Hilfe Maßnahmen ergreifen Sie, wenn Sie im Rahmen einer ambulanten Untersuchung, bei einem Patienten den Verdacht auf eine Milzruptur haben?

Verständigung des Notarztes unter Mitteilung der Verdachtsdiagnose Milzruptur (dies macht den Notarzteinsatz besonders dringend!)
Lagerung des Patienten in Schocklage (d.h. Kopf tief und Beine hoch).
Soweit die nötige Sachkunde besteht und die Möglichkeit: Legen eines venösen Zugangs und schnelle Infusion von Flüssigkeit (zum Beispiel Kochsalzlösung).  

In der Klinik wird man – wenn immer möglich – versuchen die rupturierte Milz zu erhalten. Dies hat gute Gründe, da nach einer Milzentfernung dem Patienten im Langzeitverlauf eine Vielzahl von Problemen drohen.

Welche Probleme bedrohen einen Patienten nach einer Splenektomie? 

Die Milz ist ein wichtiges lymphatisches Organ.
Nach einer Splenektomie (Entfernung der Milz) kann es zu gehäuften Infekten kommen. So zum Beispiel durch Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus Influenza…).
Nach einer Milzentfernung (Splenektomie) kann es jedoch auch zur verstärkten Bildung von Thrombosen kommen.

Begründen Sie aus Ihrer Kenntnis der Funktionalität der Milz, warum es nach einer Splenektomie (Milzentfernung) verstärkt zu Thrombosen kommen kann!

Unter vielem anderen dient die Milz auch zur Speicherung der Blutplättchen (Thrombozyten).
Nach Entfernung der Milz erhöht sich die Zahl der Thrombozyten im zirkulierenden Blut. Dies bedeutet ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Thrombosen sowie von Embolien.

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