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Diagnose: Übungen für Heilberufe P1

Bei unserem Patienten P1 haben wir auf den vorausgegangenen Seiten mit einfachen klinischen Mitteln drei unterschiedliche Diagnosen festgestellt:

  • eine Psoriasis (Schuppenflechte),

  • eine Teilschädigung des Nervus ulnaris am Unterarm,

  • eine Verletzung der Arteria ulnaris.  

Gänzlich unabhängig von diesen drei genannten Diagnosen, hat der Patient P1 noch ein weiteres Problem an Schulter und Oberarm.

Der Patient berichtet, dass er vor rund einem Jahr eine etwa 8-10 kg schwere Kiste angehoben habe.

Dabei habe er ein "Reißen und ein Knacken" im Oberarm und in der Schulter verspürt. Dies sei nicht sonderlich schmerzhaft gewesen. Einige Tage später habe er an der Schulter und am Oberarm einen Bluterguss beobachtet, der nach einigen Wochen vollständig abgeklungen sei.

Wenn Sie die Fragen zur Findung der Diagnose im Prüfungs-Modus beantworten wollen, so können Sie durch Anklicken der unten stehenden Schaltfläche zunächst alle Antworten verbergen: Ich werde Sie hier wiederum schrittweise an die Diagnose heranführen.

 

Bei der Schilderung der Symptome  " ich habe ein Reißen und ein Knacken verspürt" und der Angabe, das an Schulter und Oberarm zeitweise ein Hämatom bestand, sollten Sie ganz allgemein welche Möglichkeiten bedenken?

Die Symptome "Reißen und Knacken" sowie nachfolgende Hämatome, deuten generell auf eine Ruptur (Riss) eines Muskels oder einer Sehne hin.

Am Oberarm gibt es Beugemuskeln und Streckmuskeln. Bei Anspannung der Beugemuskeln wird der Unterarm im Ellenbogengelenk gebeugt und entsprechend bei Anspannung der Streckmuskeln wird der Unterarm im Ellenbogengelenk gestreckt.

Bedenken Sie jetzt, dass der Patient eine 8-10 kg schwere Kiste angehoben hat, so sollten Sie am ehesten an eine Ruptur welcher Muskelgruppe denken?

An eine Ruptur eines Beugemuskels bzw. der zugehörigen Sehnen am Oberarm.

 

Bevor Sie mit der Untersuchung beginnen, sollten Sie noch welche Frage an den Patienten richten?

Bei der Ruptur eines Muskels bzw. der zugehörigen Sehne, kann es – in Abhängigkeit von der Bedeutung des Muskels bzw. der Sehne – zu einer mehr oder weniger auffallenden Minderung der Kraft kommen.
Sie sollten den Patienten also zunächst fragen, ob er am Oberarm oder am Arm eine stärkere Minderung der Kraft fühle.

 

Ihre Frage nach einer Kraftminderung beantwortet der Patient: ich habe etwas weniger Kraft, wenn ich etwas anheben will.

Nach 6-8 Wochen nach der Verletzung bin ich jedoch ganz gut zurecht gekommen und kann den Arm auch wieder einigermaßen einsetzen.

Wie oben dargelegt, legt die Krankenvorgeschichte  (es ist beim Anheben eines schweren Gegenstandes passiert ) in Zusammenschau mit den Symptomen, eine Schädigung an den Beugemuskeln bzw. den zugehörigen Sehnen am Oberarm nahe.

Welche zwei wichtigen Beugemuskeln sollten Sie am Oberarm kennen?

  • den Musculus biceps,

  • den Musculus brachialis,

 

Beide oben genannten Muskeln (Musculus biceps und Musculus brachialis) beugen den Unterarm im Ellenbogengelenk. Um die Verdachtsdiagnose einer Schädigung im Bereich der Beugemuskeln oder der zugehörigen Sehnen am Oberarm weiter zu präzisieren, sollten Sie den Patienten bitten, eine bestimmte Bewegung durchzuführen.

Welche Bewegung des Arms beim Patienten macht hier für die Diagnosestellung Sinn?

Sie sollten den Patienten auffordern, den Ellenbogen kraftvoll zu beugen. Sie könnten dem Patienten auch sagen, er solle einmal kräftig den M. biceps anspannen.
(Der Bizepsmuskel ist so bekannt, dass nahezu jeder Patient mit dieser Aufforderung, den Biceps anzuspannen, etwas anfangen kann).


Wenn der Patient seinen Ellenbogen kräftig beugt, so sehen Sie seine Bizepsmuskulatur, wie in der Abbildung dargestellt. Bitte betrachten Sie die Abbildung und die dabei gut zu sehende Muskulatur am Oberarm einmal ganz genau.

 

Welche Abweichung vom normalen Aussehen fällt Ihnen in der obigen Abbildung am Oberarm des Patienten auf?

Ihnen sollte bei dem Patienten, die von der Norm abweichende Lage des Bauches der Bizepsmuskulatur auffallen.
 Biceps_1
Ich möchte dies noch einmal verdeutlichen: betrachten Sie einmal die Bizepsmuskulatur am Oberarm bei einem Kraftsportler wie in der Abbildung dargestellt.
Zunächst mag Ihnen das unterschiedliche Volumen der Muskulatur bei dem Kraftsportler und bei unserem Patienten auffallen. Diese Unterschiede sind jedoch trainingsbedingt und nicht Folge eines krankhaften Prozesses.
Bei dem gesunden Kraftsportler liegt der gut sichtbarer Bauch des Bizepsmuskels recht genau in der Mitte des Oberarms.
Bei dem gezeigten Patienten hingegen, ist der Bauch des Bizepsmuskels in Richtung Ellenbogen verlagert.  

 

Um zu verstehen, wie dieses seltsame Bild einer Verlagerung des Bauches des Bizepsmuskels in Richtung Ellenbogen zu Stande kommt, müssen wir uns an die Anatomie des Musculus biceps erinnern.

Welche Bedeutung hat überhaupt der Name Musculus biceps?

Der lateinische Begriff Musculus biceps, bedeutet zweiköpfiger Muskel.
Hiermit ist gemeint, dass der Musculus biceps im Schulterbereich mittels zweier Sehnen (zweier Köpfe) verankert ist.

 

Wie werden die beiden Sehnen genannt, mit denen der Musculus biceps im Schulterbereich fixiert ist?  

 Die beiden Sehnen heißen:  
  lange Bizepssehne (Caput longum),
  kurze Biceps-Sehne (Caput brevis).

 

Im Zusammenhang mit dem Musculus biceps spricht man jedoch manchmal auch von einer distalen Biceps-Sehne.

Was ist mit dem Begriff distalen Biceps-Sehne gemeint?

Insgesamt gibt es am Musculus biceps drei Sehnen.
Zwei Sehnen ("Köpfe") verankern den Musculus biceps im Schulterbereich. Eine weitere Sehne – die distale Biceps-Sehne – setzt an der Speiche des Unterarms an.
Kontrahiert sich der Bizepsmuskel, so wird seine Kraft über die distalen Biceps-Sehne auf den Unterarm übertragen und es kommt zur Beugung des Ellenbogens.
Bizepsanatomie
In der Abbildung ist noch einmal graphisch die Anatomie der beiden schultergelenksnahen Bizepssehnen (lange Bizepssehne und kurze Biceps-Sehne) sowie die distalen Biceps-Sehne dargestellt.  

Der weiße Pfeil körperfern des Ellenbogens markiert die distale Bicepssehne.
Der rote Pfeil zeigt auf die lange Bizepssehne (Caput longum) und der blaue Pfeil auf die kurze Bizepssehne .

 

Betrachten Sie noch einmal genau das Bild des veränderten Bizepsmuskels bei unserem Patienten.

BizepsrissWir haben herausgearbeitet, dass der Bauch des Bizepsmuskels in Richtung Ellenbogen verlagert ist. Der Musculus bizeps selbst scheint in Größe und Form nicht verändert.
Dies deutet auf eine Schädigung nicht des Bizepsmuskels selbst sondern einer seiner Sehnen hin.

 

Versuchen Sie einmal abzuleiten, ob bei dem gezeigten Bild eine der beiden schultergelenksnahen Sehnen oder eher die distalen Biceps-Sehne rupturiert ist? Bitte begründen Sie Ihre Aussage!

Bei unserem Patienten ist der Bauch der Bizepsmuskulatur in Richtung Ellenbogen verlagert. .

  • Normalerweise findet sich bei Beugung des Ellenbogens, der Bauch des Bizepsmuskels in der Mitte des Oberarms.
    Die Verlagerung des Muskelbauches des Bizepses in Richtung Ellenbogen, ist nur möglich, wenn die Verankerung des Musculus biceps im Schulterbereich geschädigt ist

  • Wäre die Verankerung des Musculus biceps im Schulterbereich intakt, so würde der Zug der Bizepsmuskel ein Wegrutschen des Muskelbauches verhindern. Die Sehnen können ihre Länge nicht wesentlich verändern. 

 

Welches Veränderung in der Lage des Bauches des Musculus biceps würden Sie erwarten, wenn die distale Biceps-Sehne gerissen ist ?

Auch Rupturen der distalen Biceps-Sehne kommen vor.
Bei der Ruptur der distalen Biceps-Sehne ist der Bauch des Bizepsmuskels in Richtung Schulter (proximaler Oberarm) verlagert.

 

Wir haben oben gelernt, dass der Musculus biceps im Schulterbereich durch zwei Sehnen (Caput longum und Caput brevis) verankert ist. Welche der beiden Sehnen glauben Sie, ist bei unseren Patienten rupturiert?

  • Die Frage ist– wenn man es nicht weiß – nicht einfach. Zunächst einmal so viel: die ganz überwiegende Zahl aller Sehnenrupturen im Bereich Musculus biceps betrifft die lange Bizepssehne.

  • Die kurze Biceps-Sehne ist nur ganz selten von Rupturen betroffen.

 

Haben Sie eine Idee, warum die meisten Rupturen der Biceps-Sehne, die lange Bizepssehne (das Caput longum) betreffen?

Das häufige Betroffensein der langen Biceps-Sehne bei Sehnenrupturen am Musculus biceps hat einen anatomischen Grund.
Die lange Bizepssehne verläuft am proximalen Oberarm in einer kleinen Knochenrinne. (Sulcus bicipitalis). In dieser Knochenrinne kann die Sehne sich aufscheuern und es kommt dann unter Belastungen des Arms zum rupturieren dieser Sehne.
Anatomie der langen Bizepssehne
Die Abbildung macht den Verlauf der langen Biceps-Sehne (Caput longum) am körpernahen Oberarm noch einmal deutlich. In der durch den Pfeil hervorgehobenen Knochenrinne, kann durch das ständige Gleiten der Sehnen diese im Verlaufe des Lebens aufscheuern und dann unter alltäglichen Arbeitsbelastungen rupturieren. So wie es hier bei unserem Patienten der Fall war.

 

Weiter oben hatten wir an den Patienten die Frage gerichtet, ob er einen stärkeren Kraftverlust beim Beugen des Arms empfinde. Der Patient hatte angegeben, dass er keine allzu starken Einschränkungen beim Einsatz des Armes empfinde.

Wie können Sie dies erklären?

Auch wenn das Caput longum (die lange Bizepssehne) rupturiert ist, so bleibt ein Teil des Bizepsmuskels über die kurze Sehne ja noch an der Schulter fixiert. Es geht bei der Ruptur der langen Biceps-Sehne nur ein Teil der Kraft des Bizeps verloren.
Als Beugemuskel wirkt zudem auch noch der am Oberarm gelegene Musculus brachialis, der ja von der Ruptur der langen Biceps-Sehne auch nicht betroffen ist.

 

Die Ruptur der langen Biceps-Sehne und die nachfolgende Verlagerung des Bauches des Musculus biceps in Richtung Ellenbogen, ist eine recht häufige Sehnenschädigung.

Wenn man das Krankheitsbild kennt – so wie Sie jetzt – kann man die Schädigung im Grunde auf den ersten Blick erkennen und diagnostizieren.    

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